PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

Bạn đang tham gia bảo hiểm y tế nhưng chưa hiểu rõ về nó? bạn có đang thắc mắc rằng người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm chi trả như thế nào và mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu. Hay các trường hợp nào không được bảo hiểm y tế chi trả. Thì bài viết hôm nay, Uy Danh sẽ giúp các bạn giải đáp những thắc mắc này dựa trên những điều luật mới nhất.

I. Cơ sở pháp lý

Điều 21, 22, 23 Văn bản hợp nhất về Luật bảo hiểm y tế số 46/VBHN-VPQH hợp nhất ngày 10/12/2018.

II. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1.     Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a.      Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b.     Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2.     Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

III. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1.     Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a.      100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b.     100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c.      100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d.     95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

e.      80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2.     Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3.     Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a.      Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b.     Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c.      Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4.     Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5.     Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6.     Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7.     Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

IV. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1.     Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2.     Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3.     Khám sức khỏe.

4.     Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5.     Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6.     Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7.     Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8.     Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9.     Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

V. Kết luận

Vậy người tham gia bảo hiểm y tế được quyd y tế chi trả các phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế: Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả, điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khỏe và các trường hợp khác đã nêu rõ ở phần trên. Ngoài ra, bài viết còn nêu rõ mức hưởng bảo hiểm y tế cho từng trường hợp. Các bạn xem chi tiết ở phần nội dung trên nhé!

VI. Thông tin liên hệ

Trên đây là toàn bộ thông tin liên quan đến phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế. Uy Danh mong rằng bài biết này sẽ hữu ích với bạn đọc. Nếu bạn còn thắc mắc thì hãy liên hệ ngay với chúng tôi.

Uy Danh là Công ty Dịch vụ kế toán và Thành lập doanh nghiệp mang đến sự lựa chọn hàng đầu của quý doanh nghiệp, cam kết cung cấp dịch vụ chất lượng – uy tín tiết kiệm chi phí nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả. Hãy liên hệ ngay đến với Uy Danh để được tư vấn miễn phí và giải đáp những thắc mắc của Quý khách hàng.

CÔNG TY TNHH DỊCH VỤ VÀ TƯ VẤN TAX UY DANH

·        Mã số thuế: 0315.367.844                            Hotline: 0968.55.57.59

·        Địa chỉ: 45D Đường D5, Phường 25, Bình Thạnh, Hồ Chí Minh

·        Website: uydanh.vn                                     Email: info@uydanh.vn

Được đóng lại, nhưng trackback và pingback được mở.

error: Alert: Content is protected !!